Keunggulan ASI sebagai nutrisi bayi telah banyak dipelajari dan dibuktikan oleh para peneliti sehingga Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) merekomendasikan ASI eksklusif untuk bayi sampai berumur 6 bulan dan kemudian dilanjutkan bersama makanan pendamping ASI sampai bayi berumur 2 tahun atau lebih. Meskipun demikian angka menyusui eksklusif di Indonesia menurut Survey Demografi dan Kesehatan Indonesia (SDKI) tahun 2007 baru mencapai 32% dan pula, bayi yang dilahirkan di fasilitas kesehatan cenderung diberi susu formula.
Di luar jalur medis, pemerintah Indonesia membuktikan komitmennya dalam menurunkan angka kematian bayi dan mendukung pemberian ASI eksklusif dengan mengeluarkan Undang-Undang Kesehatan No. 36 tahun 2009, pasal 128 yang menekankan hak bayi untuk mendapat ASI eksklusif kecuali atas indikasi medis dan ancaman hukuman pidana bagi yang tidak mendukungnya, termasuk diantaranya para petugas kesehatan.
Bab ini akan mengemukakan alasan medis yang dapat diterima untuk memberi susu formula pada bayi baru lahir yaitu beberapa situasi khusus dimana ASI memang tidak boleh diberikan, atau susu formula diperlukan sementara atau diperlukan tambahan susu formula disamping pemberian ASI. Namun sekali lagi, setiap keputusan pemberian susu formula terutama pada neonatus sampai usia 6 bulan, perlu dipertimbangkan keuntungannya dibandingkan dengan kerugian yang mungkin timbul dikemudian hari.
Panduan pemberian susu formula pada bayi baru lahir
A. Kondisi bayi

1. Kontra indikasi mendapat ASI 
2. Pemberian susu formula pada BKB
3. Pemberian susu formula pada BCB

B. Kondisi ibu

1. Indikasi untuk tidak menyusui
2. Indikasi untuk sementara tidak menyusui 
3. Pertimbangan pada beberapa kondisi ibu

A.Kondisi bayi
A.1. Kontra indikasi mendapat ASI
Pada beberapa kelainan metabolik / genetik, tubuh tidak mempunyai enzim tertentu untuk mencerna salah satu komponen dalam susu, baik susu manusia maupun hewan sehingga bayi tidak boleh menyusu. Bayi tersebut memerlukan formula khusus yang disesuaikan dengan kebutuhannya dan memerlukan penanganan komprehensif antara dokter anak, ahli penyakit endokrin, metabolik, dan gizi. Di banyak negara maju, uji penapisan untuk jenis kelainan metabolik dilakukan segera setelah bayi lahir .

1. Galaktosemia: penyakit ini disebabkan tidak adanya enzim galactose – l -phosphate uridyltransferase yang diperlukan untuk mencerna galaktosa, hasil penguraian laktosa. Bentuk klasik bisa berakibat fatal, sedangkan bentuk ringan menyebabkan gagal tumbuh dan membesarnya organ hati dan limpa ( hepato – splenomegali). ASI mengandung laktosa tinggi sehingga bayi harus disapih, diberi susu tanpa laktosa, selanjutnya penderita harus diet makanan tanpa galaktosa sepanjang hidupnya.

2. Maple syrup urine disease, pada penyakit ini tubuh tidak dapat mencerna jenis protein leusin, isoleusin dan valine. Bayi tidak boleh mendapat ASI atau susu bayi biasa, dan memerlukan formula khusus tanpa leusin, isoleusin dan valine.

3. Fenilketonuria, memerlukan formula tanpa fenilalanin. Dengan diagnosis dini, disamping pemberian susu khusus dianjurkan untuk diberikan berselang-seling dengan ASI karena kadar fenilalanin ASI rendah dan agar manfaat lainnya tetap diperoleh asalkan disertai pemantauan ketat kadar fenilalanin dalam darah.

A.2. Pemberian susu formula pada bayi kurang bulan (BKB)
Bayi kurang bulan memerlukan kalori, lemak dan protein lebih banyak dari bayi cukup bulan agar dapat menyamai pertumbuhannya dalam kandungan. ASI bayi prematur mengandung kalori, protein dan lemak lebih tinggi dari ASI bayi matur, tetapi masalahnya adalah ASI prematur berubah menjadi ASI matur setelah 3 -4 minggu. Jadi untuk BKB kurang dari 34 minggu setelah 3 minggu kebutuhan tidak terpenuhi lagi.
Volume lambung BKB kecil dan motilitas saluran cerna lambat sehingga asupan ASI tidak optimal. Untuk merangsang produksi ASI, diperlukan isapan yang baik dan pengosongan payudara. Refleks mengisap bayi prematur kurang / belum ada, akibatnya produksi ASI sangat tergantung pada kesanggupan ibu memerah.
Beberapa penelitian klasik antara lain oleh Lucas dan Schanler telah membuktikan manfaat ASI pada bayi prematur, akan mengurangi hari rawat, menurunkan insidensi enterokolitis nekrotikans (EKN) dan  menurunkan kejadian sepsis lanjut, hal hal yang sangat bermakna untuk perawatan BKB kecil di Indonesia. Sehingga perlu diusahakan memberi kolostrum (perah) terutama pada perawatan bayi di hari hari pertama.
Untuk mengatasi masalah nutrisi selanjutnya, setelah ASI prematur berubah menjadi ASI matur dianjurkan penambahan penguat ASI (HMF atau human milk fortifier, saat ini belum tersedia secara meluas di Indonesia). Penguat ASI adalah suatu produk komersial berisi  karbohidrat, protein dan mineral yang sangat dibutuhkan bayi kurang bulan. HMF yang proteinnya berasal dari susu sapi, biasanya  dicampurkan dalam air susu ibu bayi sendiri . Bila tidak tersedia penguat ASI, pemberian susu prematur dapat dibenarkan terutama untuk bayi prematur yang lahir dengan usia kehamilan kurang dari 32 minggu atau berat lahir kurang dari 1500 gram. Apabila terdapat alergi terhadap susu sapi sebaiknya susu formula yang diberikan adalah susu formula yang telah dihidrolisis sempurna. Schanler menemukan pemberian HMF pada ASI donor kurang bermanfaat mungkin karena prosedur pemanasan yang harus dilalui. Selanjutnya, bila bayi sudah stabil, susu prematur dapat diberikan dengan Alat Bantu Laktasi (Lact Aid / Suplementer) untuk melatih bayi belajar mengisap
A.3. Pemberian susu formula pada bayi cukup bulan (BCB)
Masih banyak ibu yang memberi tambahan susu formula pada bayinya yang cukup bulan dan sehat karena merasa ASInya belum keluar atau kurang. Salah satu penyebab adalah kurangnya informasi bahwa  memberi susu formula terutama pada hari hari pertama kelahiran mungkin mengganggu produksi ASI, bonding, dan dapat menghambat suksesnya menyusui dikemudian hari. Bayi yang diberi formula akan kenyang dan cenderung malas untuk menyusu sehingga pengosongan payudara menjadi tidak baik. Akibatnya payudara menjadi bengkak sehingga ibu kesakitan, dan akhirnya produksi ASI memang betul menjadi kurang. Belum lagi akibat pemberian susu formula, masalah medis lain yang mungkin timbul adalah perubahan flora usus, terpapar antigen dan kemungkinan meningkatnya sensitivitas bayi terhadap susu formula (alergi) dan bayi kurang mendapat perlindungan kekebalan dari kolostrum yang keluar justru di hari hari pertama kelahiran
Bagi ibu yang melahirkan di fasilitas kesehatan, peraturan rumah bersalin / rumah sakit serta sikap dan dukungan petugas kesehatan sangat mempengaruhi keberhasilan mereka menyusui di kemudian hari. Apabila secara rutin diberikan informasi dan motivasi kepada ibu hamil, diberi kesempatan untuk inisiasi menyusu dini, kemudian didukung dan dibantu mempraktekkan teknik menyusui yang benar selama ibu dirawat, kemungkinan ibu akan berhasil menyusui eksklusif sehingga tambahan pengganti ASI tidak diperlukan .
Pertimbangan memberi tambahan susu formula pada BCB disamping ASI:
a) Bayi yang berisiko hipoglikemia dengan gula darah yang tidak meningkat meskipun telah disusui dengan baik tanpa jadwal atau diberi tambahan ASI perah. Risiko hipoglikemi dapat terjadi pada bayi kecil untuk masa kehamilan, pasca stress iskemik intrapartum, dan bayi dari ibu dengan diabetes mellitus terutama yang tidak terkontrol. Tata laksana yang dianjurkan adalah:

• segera setelah lahir bayi disusui tanpa jadwal, dan jaga kontak kulit dengan ibu agar tidak hipotermi (untuk mengatasi hipotermi bayi memerlukan banyak energi)

• gula darah plasma hanya diukur bila ada risiko atau ada gejala hipoglikemia dan sebaiknya diukur sebelum minum / umur bayi 4-6 jam.

• dibenarkan memberi suplemen ASI perah atau susu formula bila gula darah < 2.6 mmol (40 mg/dl) dan diulang 1 jam setelah minum ASI. mencukupi, penambahan susu formula dikurangi dan akhirnya dihentikan.

• bila gula darah tetap tidak meningkat ikuti tata laksana penanganan hipoglikemi sesuai panduan rumah sakit.

b) Bayi yang secara klinis menunjukkan gejala dehidrasi (turgor/ tonus kurang, frekuensi urin < 4x setelah hari ke-2, buang air besar lambat keluar atau masih berupa mekonium setelah umur bayi > 5 hari).
c) Berat bayi turun 8 – 10% terutama bila laktogenesis pada ibu lambat.
d) Hiperbilirubinemia pada hari-hari pertama, bila diduga produksi ASI belum banyak atau bayi belum bisa menyusu efektif
Kuning karena ASI (breastmilk jaundice), bila bilirubin melebihi 20 – 25 mg/dL pada bayi sehat. Anjuran untuk membantu diagnosis dengan menghentikan ASI 1-2 hari sambil sementara diberi susu formula. Bila bilirubin terbukti menurun, ASI dimulai kembali.
e) Lain-lain: bayi terpisah dari ibu, bayi dengan kelainan kongenital yang sukar menyusu langsung (sumbing, kelainan genetik). Dapat kita simpulkan, bahwa pada kasus-kasus di atas suplemen susu formula hanya diberikan sampai masalah teratasi sambil bayi terus disusui. Setelah itu ibu dan bayinya harus dibantu dan didukung agar bayi tetap mendapat ASI eksklusif.
Catatan:

1. Pengganti ASI diberikan memakai sendok, cangkir ataupun selang orogastrik. Sementara itu ibu dianjurkan sering-sering    menyusui dan memerah payudara (4-5x sehari).

2. Pemeriksaan kadar gula darah jam-jam pertama kelahiran tidak diperlukan pada bayi cukup bulan sehat.   

B. Kondisi pada ibu
1. Indikasi untuk tidak menyusui
Kondisi kesehatan ibu merupakan kontraindikasi untuk menyusui, namun dengan beberapa pertimbangan .
a) Ibu HIV positif
Virus HIV juga ditularkan melalui ASI.
Rekomendasi dari WHO (November 2009) untuk ibu HIV positif

• Tidak menyusui sama sekali bila — pengadaan susu formula dapat diterima, mungkin dilaksanakan, terbeli,  berkesinambungan dan aman (AFASS acceptable, feasible, affordable, sustainable dan safe).

• Bila ibu dan bayi dapat diberikan obat-obat ARV (Anti Retroviral) dianjurkan menyusui eksklusif sampai bayi  berumur 6 bulan dan dilanjutkan menyusui sampai umur bayi 1 tahun bersama dengan tambahan makanan pendamping ASI yang aman.

• Bila ibu dan bayi tidak mendapat ARV, rekomendasi WHO tahun 1996 berlaku yaitu ASI eksklusif yang harus diperah dan dihangatkan sampai usia bayi 6 bulan dilanjutkan dengan susu formula dan makanan pendamping ASI yang aman.

b) Ibu penderita HTLV (Human T-lymphotropic Virus) tipe 1 dan 2 Virus ini juga menular melalui ASI. Virus tersebut dihubungkan dengan beberapa keganasan dan gangguan neurologis setelah bayi dewasa. Bila ibu terbukti positif, dan syarat AFASS dipenuhi, tidak dianjurkan memberi ASI.
c) Ibu penderita CMV (citomegalovirus) yang melahirkan bayi prematur juga tidak dapat memberikan ASInya.
2. Indikasi untuk sementara tidak menyusui
Pada ibu perlu dijelaskan bahwa penghentian menyusui hanya sementara dan ibu dapat melanjutkan menyusui bayinya kembali sesuai dengan perkembangan kesehatannya. Selain itu, petugas kesehatan harus dapat memberi informasi cara mempertahankan produksi ASI dan bila perlu rujuklah pada konsultan atau klinik laktasi.

1. Ibu sakit berat sehingga tidak bisa merawat bayinya misalnya psikosis, sepsis, atau eklamsi
2. Virus herpes simplex type 1 (HSV-1): kontak langsung mulut bayi dengan luka di dada ibu harus dihindari sampai pengobatannya tuntas
3. Pengobatan ibu: psikoterapi jenis penenang, anti epilepsi

• opioid dan kombinasinya mungkin memberi efek samping seperti mengantuk atau depresi pernafasan sehingga lebih baik dihindari bila ada alternatif yang lebih aman 
• kemoterapi sitotoksik mensyaratkan seorang ibu untuk berhenti menyusui selama terapi 
• bila ibu memerlukan pemeriksaan dengan zat radioaktif maka pemberian ASI pada bayi dihentikan selama 5 kali masa paruh zat tersebut. Selama ibu tidak memberikan ASI, ASI tetap
  diperah dan dibuang untuk mempertahankan produksi ASInya.

3. Pertimbangan memberi susu formula pada beberapa kondisi kesehatan ibu yang lain:

1. Ibu yang merokok, peminum alkohol, pengguna ekstasi, amfetamin dan kokain dapat dipertimbangkan untuk diberi
   susu formula, kecuali ibu menghentikan kebiasaannya selama menyusui. 
2. Beberapa situasi lain dimana dibenarkan untuk memberi susu formula : 

• Laktogenesis memang terganggu, misalnya karena ada sisa plasenta (hormon prolaktin terhambat), sindrom Sheehan (perdarahan pasca melahirkan hebat dengan komplikasi nekrosis hipothalamus)

• Insufisiensi kelenjar mammae primer: dicurigai bila payudara tidak membesar tiap menstruasi / ketika hamil dan produksi ASI memang minimal.

• Pasca operasi payudara yang merusak kelenjar atau saluran ASI

• Rasa sakit yang hebat ketika menyusui yang tidak teratasi oleh intervensi seperti perbaikan pelekatan, kompres hangat maupun obat.

Kesimpulan
Kecuali pada keadaan khusus, bayi cukup bulan sehat tidak memerlukan tambahan susu formula asalkan bayi diberi kesempatan untuk segera menyusu dan tidak dipisahkan dari ibunya.
Bila dianggap perlu, harus diingat bahwa tujuan pemberian tambahan susu formula adalah memberi nutrisi bayi sementara masalah diatasi.
Proses menyusui dan menyusu antara ibu dan bayi perlu dinilai oleh seseorang yang memahami manajemen laktasi dan bila perlu berikan intervensi.
Di rumah sakit, sebaiknya ada informed consent bila hendak memberi tambahan susu formula. Alasan pemberian, jumlah, cara pemberian dan jenis formula harus ditulis lengkap dan jelas.