Menyusui pada ibu pengidap HIV merupakan masalah penting dan selalu menjadi perdebatan. Hal ini dikarenakan efek ganda dari pemberian ASI, yaitu sebagai sumber nutrisi utama pada bayi dalam 6 bulan pertama kehidupannya; di sisi lain juga sarana penularan HIV. Sejak ilmu pengetahuan mampu membuktikan bahwa salah satu tahap penularan vertikal HIV pada anak adalah melalui air susu ibu, berbagai langkah pencegahan kemudian diteliti dan dibakukan agar bayi yang lahir dari ibu HIV ini mendapatkan yang terbaik.
Selama 16 tahun terakhir para ahli di dunia telah membuat berbagai kesepakatan penting mengenai rekomendasi pemberian makan pada bayi yang terpapar infeksi HIV dari ibunya. Awalnya dengan berusaha meniadakan paparan melalui laktasi yang dilakukan di negara maju. Beberapa tahun kemudian pemberian ASI diijinkan asal dalam waktu yang singkat dan dengan penghentian cepat. Rekomendasi terakhir adalah mengijinkan pemberian ASI asalkan diberikan secara eksklusif selama 6 bulan pertama dan boleh dilanjutkan hingga usia anak 2 tahun.
Panduan nasional maupun rekomendasi internasional dibuat umum, karenanya tidak serta merta tepat atau relevan dengan situasi yang dihadapi suatu masyarakat, kecuali bila sudah diadaptasikan menurut  konteks budaya dan sosial dimana perempuan dapat mengambil keputusan sendiri dalam hal pengasuhan anaknya. Untuk mengetahui permasalahan kontroversi dalam pemberian ASI pada bayi yang lahir dari ibu HIV akan dibahas mengenai risiko dalam ASI, berbagai data penelitian penting dan simulasi penghitungan untung-rugi pemilihan laktasi atau tidak.
Siklus hidup virus HIV
Virus HIV adalah virus dengan inti terdiri dari 2 lembaran RNA(ribonucleic acid) dan terbungkus kapsul inti dan kapsul luar. Virus ini memerlukan sel host (inang) untuk hidup dan berkembang biak. Asal-usul virus ini belum diketahui pasti; beberapa hipotesis yang mendekati kenyataan pembuktian genetik adalah hasil mutasi virus serupa yang menginfeksi kera Macaque dan diduga sudah ada sejak 70 tahun yang lalu. Perkembangan penyakit infeksi HIV sendiri baru jelas pada tahun 1980-an.
Bila virus HIV masuk ke dalam tubuh manusia, maka ia akan berusaha menempel pada sel dan masuk ke dalamnya. Sel yang dipilih virus ini terutama adalah sel limfosit CD4, yaitu salah satu subtipe sel limfosit dalam tubuh kita yang bertugas mengatur respon imun tubuh terhadap berbagai serangan infeksi dari luar. Selain sel terpilih tersebut, sel lain yang juga diserang adalah makrofag, sel dendrit-keduanya dari golongan sel yang sama yang bertugas sebagai pembersih dan pemakan semua bahan asing atau sel mati dalam tubuh- sel lemak, dan sel glia di otak.
Setelah berhasil menempel, dengan senjatanya virus ini akan menyatukan kapsul luarnya dengan dinding sel host/inang dan intinya masuk ke dalam badan sel inangnya. Sebenarnya dengan karakteristik RNA, virus HIV harusnya hanya berhenti di sitoplasma (cairan tubuh sel). Tetapi dengan kepiawaian senjata enzim yang dimilikinya, rangkaian RNA tersebut kemudian diubah menjadi rangkaian DNA (deoxyribonucleic acid) serupa dengan rangkaian genetik inti sel inang. Setelah menjadi rangkaian DNA, materi virus ini (proviral DNA) kemudian masuk ke inti sel inang, memotong rangkaian DNA sel inang dan menyisipkan diri di antaranya seolah-olah DNA virus ini adalah bagian dari DNA sel inang yang utuh. Bila inti sel inang ini membelah dan mempersiapkan diri untuk membuat cloning sel baru, maka secara
langsung virus HIV ikut membelah. Dalam proses pembelahan inti tersebut kemudian diproduksi cetakan perintah genetik dalam bentuk lembaran RNA yang dikeluarkan ke sitoplasma kembali. Cetakan ini kemudian dengan aktif mengumpulkan materi protein dari sitoplasma untuk membuat cloning sel baru dan virus baru. Apabila lembaran inti virus HIV baru sudah lengkap terbentuk, maka lembaran ini akan berusaha keluar dari badan sel inang yang sudah didudukinya sehingga sel inang menjadi rusak.
Perjalanan penyakit penderita infeksi HIV
Baik pada orang dewasa dengan sistim imun yang sudah mapan maupun pada anak, infeksi HIV menyebabkan sel sasarannya (limfosit CD4) rusak sehingga pada saat jumlahnya sedemikian rendah maka sistim imun tubuh menjadi tidak dapat berfungsi untuk menghalau infeksi yang ringan sekalipun. Tidak mengherankan bila pada penderita infeksi HIV, infeksi jamur Candida yang biasanya terjadi lokal dapat menyebabkan sakit berat. Untuk memudahkan, dibuat peringkat berdasarkan gejala klinisnya yang dikenal dengan stadium I yang ringan dan hampir tanpa gejala; stadium II yang umumnya muncul dalam bentuk gangguan di kulit; stadium III dengan aneka infeksi oportunistik dan akhirnya stadium IV yang kita kenal sebagai AIDS.
Pengklasifikasian juga dapat dilakukan berdasarkan jumlah sel limfosit CD4. Kalau masih segar bugar, umumnya jumlah atau proporsi limfosit CD4 masih normal, makin berat stadium klinisnya maka makin menurun jumlah sel limfosit CD4. Pada kasus dewasa maupun anak yang tercatat di RSUPN dr. Cipto Mangunkusumo, umumnya sudah berada dalam stadium klinis III atau IV dan dengan jumlah atau proporsi sel limfosit CD4 sangat rendah.
Penularan HIV dari ibu ke anak
Sebanyak 90% penularan pada anak berumur < 13 tahun terjadi pada saat perinatal, artinya terjadi selama dalam kandungan, selama proses kelahiran dan sesudah kelahiran. Pembuktian menunjukkan penularan dapat terjadi melalui plasenta, meskipun plasenta tidak dapat ditembus oleh sel-sel ibu yang terinfeksi HIV, akan tetapi virus HIV yang bebas masih dapat menembus pertahanan plasenta. Proses kelahiran merupakan porsi terbesar terjadinya penularan karena selama proses tersebut ada kemungkinan bayi menelan cairan yang terdapat di jalan lahir; perlukaan akibat gesekan sehingga memungkinkan terdapatnya luka terbuka di kulit kepala bayi dan meningkatkan risiko bersinggungan dengan cairan tubuh ibu. Sedangkan penularan pasca lahir yang paling mungkin adalah melalui pemberian ASI mengingat di ASI dapat ditemukan virus bebas, atau sel limfosit CD4 yang sudah terinfeksi oleh virus HIV.
Bila tidak dilakukan upaya pencegahan apapun, besarnya risiko penularan dari ibu ke bayi sebesar 40%. Bila tidak dilakukan sesuatu maka dalam waktu singkat akan terdapat banyak anak hidup yang tertular HIV dan akan menyebabkan beban kesehatan yang nyata di seluruh dunia. Oleh karena itu dilakukan berbagai cara untuk  mengurangi besarnya transmisi perinatal ini dan WHO menjadikannya sebagai unsur dasar gerakan mengontrol penyebaran infeksi HIV di dunia.
Sejak tahun 1996 ketika program pencegahan lengkap mulai dipublikasikan, angka transmisi ini dapat diturunkan lebih dari 50%nya. Yang dikatakan pencegahan penularan lengkap adalah mengobati ibu saat kehamilan dengan pemberian anti retroviral (ARV), menghindari jalan lahir normal dengan melakukan operasi Caesar elektif dan tidak memberikan ASI. Gerakan pencegahan ini kemudian dilakukan di seluruh dunia.
Akan tetapi langkah lengkap ini tidak mudah diterjemahkan dan diterapkan pada berbagai kondisi sosial masyarakat. Di Afrika sudah sejak awal tidak lengkap karena bedah Caesar adalah kemewahan, meskipun pemberian ARV saja yang sangat sederhana terbukti mampu menurunkan angka penularan HIV. Namun demikian memilih cara pemberian nutrisi pada bayi tidak sesederhana yang diperkirakan. Oleh karena itu sekitar tahun 2000 WHO bersamasama UNICEF membuat panduan untuk pemberian laktasi yang meliputi ASI eksklusif selama beberapa bulan pertama, dan pindah ke penggantinya bila sudah memungkinkan dalam waktu yang singkat pula.
Kemudian muncul banyak laporan, juga dari Afrika, yang menyatakan bahwa bayi yang mendapat ASI dalam waktu lebih singkat lebih mudah sakit dibandingkan dengan bayi yang mendapat ASI lebih lama meskipun risiko tertular HIVnya lebih tinggi. Penyetopan ASI dalam waktu 1 – 3 hari juga menyebabkan timbul beberapa masalah baik pada ibu maupun pada bayi.
Setelah panduan pencegahan dan pemberian ASI dengan cara di atas memiliki banyak efek buruk untuk populasi Afrika, dibuat rekomendasi baru pada tahun 2010 yang menyatakan bahwa ibu-ibu yang mengikuti program pencegahan penularan HIV diperbolehkan memberikan ASI kepada bayi yang dilahirkannya dengan cara pemberiannya secara eksklusif dan dilindungi dengan pemberian ARV selama jangka waktu menyusui.
Dampak dari rekomendasi ini tidak ada untuk masyarakat yang memilih untuk memberikan susu formula sebagai bagian program pencegahan transmisi HIV. Untuk masyarakat yang tidak dapat memilih pemberian susu formula maka kehadiran rekomendasi ini berdampak pada lama pemberian ARV, penyediaannya dan konsekuensi terhadap program perawatan, pengobatan dan dukungan terhadap orang dengan HIV secara global.
Negara maju menelaah rekomendasi ini dan dampaknya terhadap praktik pencegahan transmisi HIV dari ibu ke anak yang selama ini mereka lakukan. Untuk Inggris, pada pertemuan terakhir bulan April
2010, BHIVA (British HIV Association) sedang membuat panduan seandainya ada ibu HIV positif yang berencana memberi ASI pada bayinya. Masalah penting yang harus diawasi untuk keselamatan bayinya adalah dengan melakukan pemberian ARV pada ibu selama periode menyusui, pengawasan lebih ketat untuk pemberian ASI eksklusif dan efek samping obat dan diusahakan sesingkat mungkin
serta pemeriksaan kadar virus setiap bulan. Oleh karena itu syarat tambahan untuk ibu yang diijinkan memberikan ASI adalah kepatuhan mengikuti program yang diberikan oleh dokter.
Cara apapun yang dipilih selalu ada konsekuensinya. Memberi ASI artinya tetap memaparkan bayi pada kemungkinan tertular infeksi HIV. Tidak memberi ASI menyebabkan tujuan menurunkan angka mortalitas tidak tercapai karena anak-anak yang lahir dari program pencegahan justru meninggal karena berbagai sebab akibat tidak memperoleh ASI.
Kandungan ASI dalam konteks penularan HIV
Air susu ibu mengandung partikel nutrisi dan vitamin, sel-sel utuh, bakteri komensal, antibodi, komplemen, komponen kimiawi yang berperan dalam komunikasi antar sel, dan kuman penyakit dalam
bentuk bakteri atau virus. Sel yang berada dalam ASI memiliki konsentrasi 10.000 – 1.000.000 sel/mL, yang meliputi sel epitel saluran ASI, makrofag dan limfosit. Makrofag adalah sel dalam tubuh manusia yang berperan dalam memakan sel lain yang tidak berfungsi, kuman, dan segala sesuatu yang dianggap akan membahayakan tubuh manusia. Sedangkan sel limfosit adalah salah satu jenis sel leukosit yang berperan sebagai konduktor respon imun tubuh terhadap benda asing atau dianggap asing.
Meskipun belum terbukti bahwa ASI yang ditanam di media tertentu mampu memproduksi koloni virus HIV, akan tetapi DNA proviral pada ASI dapat dideteksi dengan pemeriksaan PCR (polymerase chain reaction). Prevalens terdeteksinya partikel DNA HIV pada ASI dari kelompok ibu hamil pengidap HIV dalam 4 penelitian di Afrika berkisar antara 44 – 58%. Pada penelitian lain di Kenya sel yang terinfeksi HIV memiliki kisaran 1/10.000 – 1/3 sel. Mereka yang kadar sel terinfeksi HIV pada ASI sangat tinggi adalah ibu-ibu yang sudah pada tahap stadium klinis HIV lanjut (ditandai dengan kadar sel CD4 sangat rendah) dan defisiensi vitamin A.
Data mengenai penggunaan susu formula dan ASI
Angka kematian bayi dan balita
Pengaruh pemilihan pemberian makan pada bayi yang lahir dari ibu HIV positif terhadap angka kematian bayi dan balita tidak berbeda. Tanpa melihat berapa banyak yang akhirnya tertular HIV, maka angka kematian pada saat seharusnya anak-anak ini berumur 2 tahun cukup tinggi. Pada 5 penelitian besar di Afrika yang membandingkan pemberian susu formula dan ASI pada ibu HIV positif tidak menunjukkan keunggulan susu formula dari ASI dalam mengukur berapa persen yang tetap hidup sampai usia 2 tahun. Umumnya lama pemberian ASI pada populasi di atas adalah 4 – 6 bulan, disertai pemberian ARV baik pada ibu dan atau pada bayinya. Untuk menunjang pemberian susu formula selain diberikan susu formula juga diberikan akses ke air bersih. Yang ditengarai menyebabkan tingginya kematian adalah budaya mixed feeding, baik pada kelompok formula maupun ASI.
Laktasi dan perburukan gejala klinis ibu
Penelitian yang dilakukan Otieno mencari apakah proses laktasi menyebabkan memburuknya kesehatan ibu menyusui. Dalam kesimpulannya disebutkan bahwa selama menyusui memang indeks masa tubuh dan kadar sel limfosit CD4 menurun dengan cepat, tetapi konsentrasi virus di darah dan kematian tidak meningkat gara-gara ibu menyusukan anaknya. Pada saat yang sama peneliti lain di Kenya justru melaporkan bahwa kematian pada ibu HIV yang menyusui bayinya terjadi lebih banyak dibandingkan dengan ibu yang tidak menyusui.
ASI lebih superior dibandingkan susu formula untuk negara berkembang
Dalam kaitannya dengan pandemi HIV di seluruh dunia, pendekatan negara maju yang menghilangkan sama sekali paparan melalui ASI ternyata tidak dapat diterapkan di negara berkembang dan miskin karena peningkatan angka kematian yang berhubungan dengan pemberian susu formula yang tidak aman.
Penelitian MASHI di Botswana dan PEPI di Malawi menunjukkan bahwa kebijakan pemberian susu formula sebagai upaya pencegahan penularan HIV memang berefek menurunkan angka penularan vertikal akan tetapi di sisi lain menyebabkan angka kematian bayi lebih tinggi karena tidak disertai dukungan kebijakan publik untuk memenuhi kebutuhan dasar akan air bersih. Demikian pula halnya bila ASI  diberikan dalam waktu yang pendek (KiBS di Kenya, BAN di Malawi dan HIVIGLOB di Uganda).
Membuat Laktasi Aman
Untuk situasi daerah di negara Indonesia yang akan menghadapi kesulitan untuk menghilangkan paparan HIV lewat ASI maka pendekatan seperti negara-negara Afrika di atas dapat dilakukan.
Seandainya memang dipilih untuk memberikan ASI, maka diperlukan langkah-langkah untuk membuat laktasi cukup aman meskipun tetap memiliki risiko menularkan/penularan HIV.
ASI Eksklusif
ASI eksklusif artinya pada periode tersebut hanya ASI yang diberikan pada bayi, tidak termasuk air sekalipun, apalagi makanan padat. Di negara kita dan juga di banyak negara, mixed feeding ini menghambat pelaksanaan pemberian ASI eksklusif, baik pada situasi dengan bahaya HIV maupun tidak.
Penelitian pencegahan transmisi HIV yang pemberian ASI eksklusif dikontrol dengan ketat di Afrika Selatan, penularan HIV pada saat bayinya berumur 6 bulan hanya 4%. Begitu ibu-ibu ini tidak disiplin dan mixed feeding, maka risiko ini naik 10 kali lipat dengan pemberian makanan padat dan 1,8 kali bila dicampur susu formula. Pada penelitian lain diketahui bahwa risiko tertular HIV pada mixed
feeding adalah 2-6 kali lipat dibandingkan dengan ASI eksklusif.
Untuk keberhasilan ASI eksklusif ini maka diperlukan perubahan perilaku pada ibu-ibu sejak sebelum melahirkan. Dengan intervensi perilaku, di penelitian tersebut didapatkan ASI eksklusif pada 82% peserta penelitian pada umur 6 minggu setelah lahir, 66% pada saat 3 bulan dan 40% pada saat 6 bulan.
Penelitian Mashi melaporkan kepatuhan ibu terhadap penggunaan susu formula di populasinya mencapai 91% dibandingkan dengan kepatuhan pemberian ASI eksklusif yang hanya 18%. Studi lain di Zambia  menunjukkan bahwa ibu menyusui dengan mudah pindah ke mixed feeding pada saat usia bayi dini. Penelitian di Cote d’Ivoire menunjukkan bahwa 69% ibu penderita HIV yang memilih memberikan susu formula pada bayinya didapatkan masih memberikan susu saja pada umur bayi 3 bulan.
Kepatuhan ibu-ibu ini sebagai unsur penting dalam penelitian belum tentu dengan mudah diaplikasikan pada masyarakat di luar penelitian. Dilaporkan tingkat kepatuhan pada petunjuk dari tenaga kesehatan hanya 30% saja.
Pemberian ARV
Penelitian di Mozambique menunjukkan penurunan transmisi HIV bila ibu menyusui minum ARV selama menyusui sebagai kelanjutan ARV selama masa kehamilan. Pada penelitian AMATA di Rwanda ARV diberikan sejak trimester kedua kehamilan dan diteruskan hingga sebulan pasca menyusui. Pada kelompok ibu menyusui maupun tidak, tidak ditemukan penularan, tidak ada perbedaan gangguan perkembangan maupun angka kesakitan dan kematian. Pada penelitian MITRAPLUS ibu-ibu menyusui diberikan ARV selama 6 bulan, angka penularannya menurun hingga 0,9%.
Memanaskan ASI
Cara untuk tetap memberikan ASI adalah dengan memerah dan kemudian melakukan pemanasan dengan harapan virus HIV mati. Cara yang dipublikasi sebelumnya adalah dengan memanaskan ASI secara langsung (merusak banyak komponen nutrisi dan imunologis) dan cara Pasteurisasi Holder (suhu 62.5 ⁰Celcius selama 30 menit) adalah tidak mudah dan murah karena meskipun secara ilmiah fungsi imunologis ASI dapat dipertahankan, tetapi bahan ASI dapat habis karena waktu pemanasan yang lama dan rumah tangga harus memiliki termometer masak yang khusus.
Cara lain yang dianggap lebih mudah dikerjakan adalah dengan metode flash-heating, yaitu dengan cara menaruh ASI dalam tempat kemudian ditaruh di panci kecil berisi air kemudian dipanaskan.
Setelah mendidih segera diangkat dan dibiarkan dingin sampai suhu badan manusia. Cara ini tidak mengganggu kadar vitamin A, meskipun menurunkan kadar vitamin B2 dan B6.
Laktasi pada bayi yang terinfeksi HIV
Terdapat 4 penelitian yang menunjukkan bahwa keuntungan pemberian ASI pada anak secara umum juga ditemukan pada anak yang terinfeksi HIV. Di ZEBS (Zambia), angka kematian penderita
HIV pada umur 12 bulan lebih banyak pada anak yang hanya mendapat ASI selama 4 bulan dibandingkan dengan anak yang setelah diketahui sakit, ASI tetap diteruskan. DI Afrika Selatan bayi yang  tertular HIV yang mendapat ASI lebih jarang sakit dibandingkan bayi sakit yang tidak mendapat ASI. Efeknya lebih nyata pada 2 bulan pertama kehidupannya. Pada penelitian Malawi, anak terinfeksi HIV yang mendapat ASI jarang sakit. Penelitian MASHI di Botswana menunjukkan angka kematian yang lebih tinggi pada mereka yang tidak disusui. Oleh karena itu WHO mengubah rekomendasinya, bila seorang anak sudah diketahui terinfeksi HIV dan masih disusui sebaiknya diteruskan saja hingga paling tidak 2 tahun.
Kesimpulan
Pemberian ASI pada situasi ibu mengidap infeksi HIV memerlukan pertimbangan atas keuntungan dan kerugiannya. Meskipun memberi ASI artinya menambah risiko bayi tertular HIV, tetapi untuk negara berkembang dengan sumber daya penyediaan susu formula terbatas, peningkatan risiko tersebut dikompensasi dengan berkurangnya risiko kematian akibat penggunaan susu formula yang tidak aman.